مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در گفت‌وگو بامداد جنوب با مطرح کرد:
ارزیابی وسع، ملاک تخفیف بیمه سلامت

داود علیزاده: 

تاکنون ۴۰ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش خدمات درمانی بیمه سلامت بودند که حدود ۸۵ درصد این افراد به صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای استفاده می‌کردند . این مساله باعث شده بود که دو هزار و ۴۰۰ قلم دارو بیش از چهار هزار و ۸۰۰ خدمت و بیش از ۴۷ هزار تجهیزات پزشکی تحت پوشش ارائه خدمات بیمه سلامت قرارداد بگیرد. بهره‌مند افراد بی‌بضاعت و توانمند به صورت یکسان از خدمات بیمه‌ای باعث شد که بیمه همگانی مورد بازنگری قرار بگیرد. در طرح جدید افراد سه دهک اول از خدمات رایگان برخوردار خواهند بود و دهک چهار با تخفیف 50 درصدی تحت پوشش قرار بگیرند.

از سوی دیگر، تلاش دولت برای ترویج نسخه‌نویسی الکترونیکی است. اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک یک الزام قانونی است که از برنامه‌های ششم توسعه بوده و باید تا پایان سال سوم برنامه، پزشکان نسخه‌ها را به‌صورت الکترونیک تجویز کنند. از مزایای اجرای این طرح می‌توان به جلوگیری از مصرف کاغذ، سوء‌استفاده از نسخ کاغذی، کنترل رفتار بیمه‌شدگان و به‌دست آمدن آمار و اطلاعات جهت برنامه‌ریزی اشاره کرد.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در گفت‌وگو با بامداد جنوب با بیان اینکه طرح بیمه سلامت همگانی و صدور دفترچه رایگان، نوعی برخورداری یکسان همه افراد از یارانه دولتی بوده است، گفت: درحالی‌که تکلیف قانونی، هدفمندی این یارانه‌ها برای افرادی است که توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند و نیازمند هستند.

پرویز رمضانی با اشاره به چالش‌های بیمه‌ای تصریح کرد: باوجود اطلاع‌رسانی گسترده، مردم تا پیش از احساس نیاز حتی در صورت رایگان بودن، برای دریافت دفترچه بیمه مراجعه نمی‌کنند، که این علت اصلی عدم پوشش کامل بیمه سلامت در جامعه است.

وی با اشاره به روند صدور دفترچه در سال گذشته خاطرنشان کرد: از ابتدای سال گذشته صدور دفترچه بیمه رایگان برای ساکنان شهرها متوقف شد ولی اکنون مطابق قانون برنامه ششم توسعه، پوشش بیمه پایه سلامت برای آحاد جامعه اجباری است و برخورداری از یارانه دولتی از طریق ارزیابی وسع انجام می‌شود.

رمضانی با تاکید بر ابلاغ آیین‌نامه اجرائی، افزود این قانون در شهریورماه برای پوشش اجباری بیمه، یک فرصت شش‌ماهه مراجعه برای افراد برای برخورداری از یارانه دولتی در نظر گرفته است.

مدیرکل بیمه سلامت بوشهر با اشاره به جزئیات طرح ارزیابی وسع تاکید کرد: در گام اول برای بیمه‌شدگان فعلی که رایگان بیمه‌شده‌اند -یا با تخفیف 50 درصدی دفترچه دریافت کرده‌اند- در صورت مراجعه در فرصت شش‌ماهه دفترچه با همان شرایط قبلی و رایگان بااعتبار شش‌ماهه صادر شود، یعنی هیچ محدودیتی برای بیمه‌شدگان فعلی ایجاد نشده است و پس از شش ماه نیز دفترچه این افراد بر اساس نتیجه ارزیابی وسع تمدید می‌شود. برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای که شامل دو گروه ساکنان شهرها و روستاهای زیر 20 هزار نفر و یا شهرها و روستاهای بالای 20 هزار نفر هستند، اگر در زمان مراجعه اعلام کردند توان پرداخت حق بیمه را دارند با پرداخت کل حق بیمه، دفترچه با اعتبار یک سال و بدون دوره انتظار برای آنها صادر می‌شود؛ ولی اگر متقاضی دریافت یارانه دولتی باشند در سیستم ثبت‌نام کرده و اطلاعات آنان برای وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی ارسال می‌شود. وزارت کار نیز به‌عنوان مسوول ارزیابی وسع یک ماه فرصت دارد تا نتیجه ارزیابی وسع آنان را اعلام کند.

وی با تاکید بر حفظ اطلاعات مالی ثبت‌نام کنندگان گفت: نکته مهم اینکه اطلاعات مالی شامل میزان درآمد و یا دهک افراد متقاضی به ما اعلام نمی‌شود بلکه بر اساس تفاهم صورت گرفته تنها مبلغ قابل پرداخت حق بیمه از سوی این متقاضیان به ما اعلام می‌شود. افراد با مراجعه به سامانه IHIO.GOV.IR و بخش سامانه پوشش اجباری بیمه سلامت و یا دفاتر پیشخوان طرف قرارداد بیمه سلامت در سراسر استان می‌توانند درخواست دفترچه نمایند. در موارد اورژانسی طی بازه زمانی شش‌ماهه در نظر گرفته‌شده برای ارزیابی وسع، اگر بیماری در بیمارستان بستری شود تنها با پرداخت کامل حق بیمه می‌تواند تحت پوشش قرار بگیرد، چون فرصت ارزیابی وسع وجود ندارد که البته به‌عنوان تخفیف، برای بیمار و اعضای خانواده بدون دوره انتظار دفترچه صادر می‌شود.

این مسوول با اشاره به چالش‌های پوشش بیمه افراد توضیح داد: طرح پوشش اجباری بیمه سلامت و ارزیابی وسع از هفته گذشته آغاز شده و آمادگی کامل از سوی همکاران ما و دفاتر پیشخوان طرف قرارداد برای ارائه خدمات به بیمه‌شدگان وجود دارد؛ اما چالش اصلی مراجعه نکردن مردم تا زمان احساس نیاز به دفترچه است که پس‌ازاین مهلت شش‌ماهه، حتی در موارد اورژانسی، با پرداخت کامل حق بیمه مشمول دوره انتظار 10 روزه می‌شوند. در مورد افرادی که توان پرداخت ندارند، برای سه دهک اول به شکل رایگان و برای دهک چهارم تا 50 درصد تخفیف در نظر گرفته می‌شود. برخورداری از یارانه پیش‌ازاین همگانی بوده و با اجرای این طرح به شکل هدفمند و تنها افرادی که توانایی پرداخت ندارند از یارانه برخوردار می‌شوند و بقیه افراد نیز باید کل حق بیمه را پرداخت کنند که مبلغ آن برای هر نفر مبلغ 580 هزار تومان برای یک سال است.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با تاکید بر سلامت‌محوری در روند خدمات بهداشتی و درمانی گفت: یکی از وظایف ما تغییر رویکرد از درمان محوری به‌سلامت محوری است که البته باید حتماً در قالب برنامه‌های مدون و مشخص انجام شود. علاوه بر اطلاع‌رسانی‌هایی که حتی‌المقدور انجام می‌دهیم برای بیمه‌شدگان صندوق روستایی که بیش از 60 درصد بیمه‌شدگان را تشکیل می‌دهند، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را اجرا می‌کنیم و در آن به‌صورت سرانه‌ای خرید خدمت انجام می‌شود. در این طرح تمام بسته خدمتی اطلاع‌رسانی و یا سواد سلامت مواردی چون آموزش بهداشت، بهداشت محیط، بهداشت دانش‌آموزان، مراقبت‌های مادران باردار و اطفال و... دیده‌شده است. علاوه بر این پرونده الکترونیک سلامت برای تمام بیمه‌شدگان صندوق روستایی تشکیل‌شده است و مراجعات به مراکز بهداشتی درمانی ثبت می‌شود، با برنامه‌های خدمات الکترونیک دیگری که در حال انجام است نیز امکان تشکیل پرونده الکترونیک برای سایر بیمه‌شدگان فراهم می‌شود که ازجمله این اقدامات نیز نسخه‌نویسی الکترونیک است که مراجعات فعلی ثبت خواهد شد.

وی با اشاره به طرح نسخه‌نویسی الکترونیک خاطرنشان کرد: طرح نسخه‌نویسی الکترونیک در شهرستان‌های دیلم، گناوه و دشتی انجام می‌شود و مراجعات به مطب‌های خصوصی و داروخانه‌ها و آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری -در بخش سرپایی- به‌صورت الکترونیکی ثبت و ارسال می‌شود. در گام‌های بعدی برای سایر شهرستان‌ها نیز اقدام می‌شود، ضمن اینکه برای تبادل الکترونیک پرونده‌های بستری افراد، از طریق بیمارستان‌ها اقدام شده است.

در ادامه این گزارش پرسش‌های متداول درباره پوشش بیمه سلامت همگانی از سوی سازمان بیمه سلامت ایران پاسخ داده شده است.

تعریف ارزیابی وسع چیست؟

بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به‌منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.

چرا ارزیابی وسع انجام می‌شود؟

برای هدفمند کردن یارانه‌ها و شناسایی و کمک به افراد کم‌بضاعت برای برخورداری از یارانه دولت در پرداخت حق بیمه برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه پایه سلامت.

متولی انجام ارزیابی وسع در کشور چه مرجعی است؟

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بر اساس قانون برنامه ششم توسعه

فرایند ارزیابی وسع چگونه است؟

فرد متقاضی با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت و یا دفاتر پیشخوان طرف قرارداد و درخواست استفاده از یارانه دولت را به دلیل عدم توانائی مالی و پرداخت سرانه حق بیمه از طریق تکمیل فرم مربوط ارائه می‌نماید پس‌ازآن اطلاعات متعلق به متقاضی برای وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی به‌منظور انجام فرایند ارزیابی وسع ارسال می‌شود، وزارت مذکور نیز پاسخ استعلام را حداکثر ظرف مدت یک ماه به سازمان و نهایتاً متقاضی منعکس می‌شود.

آیا افراد می‌توانند به تمام دفاتر پیشخوان مراجعه کنند؟

خیر، فقط دفاتر پیشخوانی که طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران باشند.

آیا افراد می‌توانند به‌تنهایی تقاضای پوشش بیمه پایه سلامت کنند؟

برای پوشش بیمه پایه سلامت افراد با رعایت شرط خانوار می‌بایست تحت پوشش قرار گیرند. پوشش تمامی افراد خانوار شامل سرپرست و افراد تحت تکفل

فرزندان پسر و دختر تا چه سنی تحت تکفل سرپرست باقی خواهند ماند؟

فرزندان پسر تا سن 18 و در صورت تحصیل تا 25 سالگی و فرزندان دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار منجر به پوشش بیمه‌ای

پس از اتمام تاریخ اعتبار دفاتر بیمه هر خانوار چه مقدار زمان برای مراجعه مجدد و تمدید دفترچه خواهد داشت؟

حداکثر تا یک ماه از اتمام اعتبار دفترچه افراد می‌تواند مراجعه و بدون دوره انتظار از خدمات بیمه‌ای بهره‌مند شوند.

میزان حق بیمه قابل پرداخت هر نفر چقدر است؟

بر اساس مصوبه سالیانه هیئت دولت در سال 1398، برای افرادی که بر اساس اطلاعات ثبت‌شده در پایگان اطلاعات رفاه ایرانیان مستقر در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، مشمول 50% یارانه دولت می‌گردند ماهیانه 242000 ریال و افرادی که مشمول یارانه دولت نمی‌گردند ماهیانه 484000 ریال برای هر نفر.

آیا افراد می‌توانند به نتیجه ارزیابی وسع خود یا تعیین دهک‌ها اعتراض کنند؟

بله با مراجعه به سایت تعیین‌شده توسط وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی برای این امر

آیا فرد می‌تواند بدون ارزیابی وسع دفترچه بیمه دریافت کند؟

بله، در صورت تمایل فرد به پرداخت کامل حق بیمه سرانه تعیین‌شده و بااعتبار مشخص‌شده می‌تواند دفترچه بیمه دریافت کند.

اگر فردی بیمه‌ای ندارند و به‌صورت اورژانس در بیمارستان دولتی بستری‌شده است، آیا می‌بایست برای صدور دفترچه منتظر نتیجه ارزیابی وسع بماند؟

خیر، در موارد اورژانس برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای با پرداخت سرانه حق بیمه یک‌ساله یا شش‌ماهه، با رعایت شرط خانوار نسبت به برقراری پوشش بیمه‌ای و صدور دفترچه مطابق ضوابط صندوق‌های بیمه‌ای برای بیمار بدون دوره انتظار و برای سایر اعضای خانوار با اعمال دوره انتظار ده روز اقدام گردد.

آیا برای پوشش بیمه‌ای بیماران خاص، ارزیابی وسع ضروری است؟

خیر، کلیه بیماران خاص بدون ارزیابی وسع به‌صورت رایگان دفترچه بیمه سلامت دریافت می‌کنند.

مدت اعتبار ارزیابی وسع چقدر است؟

برای بیمه‌شدگان روستایی دو سال و برای افراد د تحت پوشش بیمه سلامت همگانی ایرانیان یک سال است.

آیا ساکنان مناطق روستایی و شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر و عشایر، می‌توانند پوشش بیمه‌ای سلامت همگانی درخواست کنند؟

خیر، گروه مذکور صرفاً می‌توانند متقاضی بیمه روستایی باشند.

آیا امکان انصراف از درخواست پوشش پس از ثبت‌نام در سامانه یا درخواست بازبینی دهک تعیین‌شده وجود دارد یا خیر؟

تا زمان پرداخت نشدن هرگونه وجه بابت حق بیمه امکان انصراف وجود دارد ولی پس از پرداخت حق بیمه مبلغ مربوطه به‌هیچ‌عنوان مسترد نخواهد گردید.

نحوه پوشش بیمه بیماران اورژانسی که در بازه زمانی شش‌ماهه مراجعه می‌کنند چگونه است؟

بیمار بدون طی دوره انتظار با پرداخت حق بیمه (شش‌ماهه یا یک‌ساله) دفترچه بیمه بااعتبار (شش‌ماهه یا یک‌ساله) دریافت می‌کند، سایر اعضاء خانوار با طی دوره انتظار و با پرداخت حق بیمه دفترچه بیمه (شش‌ماهه یا یک‌ساله) دریافت می‌کنند.

پوشش بیمه‌ای نوزادان متولدشده در بازه زمانی شش‌ماهه که سرپرست دارای پوشش بیمه‌ای چگونه است؟

برای نوزاد بستری به تبعیت از شرایط سرپرست خانوار دفترچه بیمه صادر می‌شود، صرفا برای نوزاد بدون انتظار 10 روز خواهد بود، و برای سایر اعضاء با پرداخت حق بیمه با انتظار ده روز صادر می‌شود.

متقاضی چگونه می‌تواند از نتیجه ارزیابی وسع خود مطلع شود؟

از طریق ارسال پیامک یا مراجعه به سایت و یا دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد با سازمان بیمه

آیا کارگران فصلی که به‌صورت مقطعی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی قرار دارند، در مدتی که بیمه نیستند باید ارزیابی وسع شوند و بر اساس آن تحت پوشش بیمه قرار گیرند؟

بله، به‌شرط عدم وجود همپوشانی می‌توانند با پرداخت سرانه حق بیمه و در صورت عدم توان مالی در چارچوب ارزیابی وسع از پوشش بیمه‌ای برخوردار شوند.

آیا کارگران فصلی درصورتی‌که مجددا اشتغال بکار پیدا نمایند، آیا می‌توانند دفترچه بیمه سلامت را نزد خود نگهدارند؟

خیر، این افراد باید دفاتر بیمه خود را تحویل دهند. جز در مواردی که تحت پوشش بیمه پایه دیگری قرار نگرفته باشند.