مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در نشست خبری خود تاکید کرد:

اجباری بودن بیمه سلامت برای همه آحاد جامعه

الهام بهروزی: سلامت یک موضوع اجتماعی است و به عنوان یکی از پیش شرط‌های اصلی نظام‌های رفاه اجتماعی شناخته شده است. علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات هستند.

کد خبر: ۱۳۹۸۷

تاریخ: ۰۱ آبان ۱۳۹۸ - ۰۴:۰۹

بیمه سلامت یکی از سازمان‎های تاثیرگذار در حوزه سلامت است که با انجام خدمات حمایتی در راستای تامین سلامت همه افراد جامعه گام برمی‎دارد. روز گذشته مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در آستانه فرا رسیدن هفته سلامت (سوم تا نهم آبان‎ماه) نشست خبری با اهالی رسانه برگزار کرد تا خدماتی که در زمینه تامین سلامت به خصوص برای اقشار کم‌‎درآمد و روستاییان اجرائی می‎شود، معرفی و تشریح کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در این نشست در خصوص رسالت سازمان بیمه سلامت گفت: این سازمان سه وظیفه مهم برعهده دارد که عبارتند از: 1) پوشش فراگیر و همگانی بیمه سلامت. 2) ارتقای بسته بیمه پایه سلامت و 3) حفاظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های سلامت. سازمان بیمه سلامت زیرمجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محسوب می‌شود.

پرویز رمضانی در ادامه با اشاره یه پوشش فراگیر و همگانی بیمه سلامت تصریح کرد: در حال حاضر پنج گروه زیر مجموعه این سازمان به شمار می‎روند که به این شرح هستند: 1) صندوق کارکنان دولت (شامل کارکنان دولت که مشمول بازنشستگی کشوری هستند و خانواده‌هایشان)، 2) سایر اقشار (شامل خانواده‌های شهدا و ایثارگران، مددجویان بهزیستی، کمیته امداد، زندانیان، طلاب، اتباع خارجی، دانشجویان، افراد مجهول‎الهویه و...)، 3) روستاییان (شامل ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر، روستاها و عشایر)، 4) بیمه سلامت همگانی (شامل ساکنان شهرهای با جمعیت بیشتر از 20 هزار نفر) و 5) صندوق بیمه ایرانیان (با مشارکت 50 درصدی در پرداخت حق بیمه).

وی در خصوص توزیع درصد فراوانی تعداد بیمه‌شدگان به تفکیک صندوق‌های بیمه‌ای استان بوشهر در سال جاری گفت: تعداد بیمه‌شدگان روستایی 421/340 نفر هستند که 68 درصد کل بیمه‌شدگان را شامل می‌شود. کارکنان دولت 775/79 نفر (16 درصد)، بیمه همگانی سلامت 635/47 نفر (10 درصد)، سایر اقشار 618/27 نفر (5 درصد) و صندوق بیمه ایرانیان 476/3 نفر (یک درصد) بقیه بیمه‌شدگان بیمه سلامت استان را تشکیل می‎‌دهند. البته این رقم متغییر است؛ چون تعدادی از هم‎استانی‎ها هستند که مشمول بیمه سلام شده‎اند اما هنوز دفترچه برای آنها صادر نشده که این افراد با مراجعه به مراکز درمانی و تحت پوشش بیمه سلامت می‎توانند از خدمات این بیمه استفاده کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان در ادامه با تاکید بر اینکه در خصوص پراکندگی بیمه‌شدگان در استان توضیح داد: شهرستان‌های برازجان (31 درصد) و بوشهر (18 درصد) دارای بیشترین بیمه‌شده بیمه سلامت در سطح استان هستند و کمترین بیمه شده هم در شهرهای عسلویه (2 درصد) و دیلم (4 درصد) دیده می‌شود. تعداد بیمه شدگان دیگر شهرهای استان هم به ترتیب عبارتند از: تنگستان و دشتی (10 درصد)، گناوه (8 درصد)، دیّر (7 درصد)، جم و کنگان (5 درصد).

رمضانی با اشاره به اینکه طبق بند الف ماده 70 قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، پوشش بیمه سلامت برای همه آحاد جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت برای حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و ضوابط تعیین شده و بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد، افزود: بر اساس آیین‌نامه اجرائی بند الف ماده 70 قانون ششم توسعه مصوب هیات وزیران، فرایند ارزیابی وسع و برقراری بیمه‌ای آحاد جامعه به این روش انجام می‌شود: همه خانوارهای فاقد پوشش بیمه برای برخورداری از مزایای پوشش بیمه‌ای باید در مدت شش ماه برای ثبت نام در سامانه بیمه سلامت به نشانی الکترونیکی eservices.ihio.gov.ir/isc/ یا به دفاتر پیشخوان طرف قرارداد سازمان مراجعه کنند تا پس از ثبت نام وسع آنها برای پرداخت حق بیمه و دریافت دفترچه بیمه از سوی سامانه اقدام شود. البته در صورت خوداظهاری مبنی بر داشتن توان مالی، دفترچه و میزان حق پرداخت بیمه برای فرد معین می‌شود (حق بیمه بر اساس مصوبه هیات وزیران به میزان 484000 ریال ماهانه و 5808000 سالانه برای هر نفر در سال 98 در نظر گرفته شده است). در غیر این صورت، استعلام از وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی برای ارزیابی وسع و اعلام نتیجه حداکثر در مدت یک ماه اعلام می‌شود. متقاضی نتیجه ارزیابی وسع را از طریق مراجعه به سایت پس از بازه زمانی تعیین شده و یا ارسال پیامک می‌تواند دریافت کند.

وی در ادامه با بیان اینکه وسع افراد در سه گروه ارزیابی می‌شود، تصریح کرد: در گروه اول که شامل دهک‌های یک، دو و سه می‎شود، صد درصد سرانه حق بیمه از سوی دولت پرداخت و پوشش بیمه‎ای بدون دوره انتظار و با رعایت شرط خانوار برقرار می‎شود. در مورد گروه دوم (دهک درآمدی 4) با اخذ 50 درصد سرانه حق بیمه معادل 242000 ریال ماهانه و 2904000 ریال یک ساله در سال 98 بدون دوره انتظار و با رعایت شرط خانوار و پس از پرداخت حق بیمه برقرار می‌شود. در مورد گروه سوم (دهک‌های درآمدی 5 تا 10) با اخذ صد درصد سرانه حق بیمهبه میزان 484000 ریال ماهانه و یک ساله 5808000 ریال برای هر نفر در سال جاری برای برقراری پوشش بیمه‌ای با رعایت شرط خانوار و صدور دفترچه با دوره انتظار 10 روزه پس از واریز حق بیمه اقدام می‌شود.

رمضانی با اشاره به اینکه اگر افراد فاقد پوشش بیمه‎ای پس از گذشت شش ماه برای ثبت نام به سامانه مراجعه کنند، با پرداخت کل حق بیمه یک ساله با رعایت شرط خانوار و 10 روز دوره انتظار مشمول پوشش بیمه خواهند شد، یادآور شد: این خانوارها پس از انقضای اعتبار دفاتر بیمه‌ای خود می‌توانند تقاضای ارزیابی وسع و اقدام بر اساس نتیجه کنند.

این مقام مسوول در ادامه با اشاره به اینکه با وجود شرایط اقتصادی خاص کشور در تامین منابع مالی اما بیمه سلامت در استان بوشهر در بخش پرداخت‌ها به‌روز است و هیچ بدهی ندارد، گفت: به‌طوری که بدهی‌ها به مراکز غیردانشگاهی تا تیرماه کامل و قطعی پرداخت شد، مرداد نیز ۶۰ درصد صورت‌حساب به صورت علی‌الحساب پرداخت شده که با توجه به فرصت سه ماهه که برای ارزیابی هزینه‎ها داریم، در زمینه پرداخت‎ها دیرکرد نداریم. سندهای مربوط به شهریور نیز تاکنون تحویل داده نشده ‌است.

وی با بیان اینکه همچنین کل مطالبات مراکز دانشگاهی استان بوشهر نیز به‌صورت قطعی و کامل تا پایان خردادماه پرداخت و تیر و مرداد نیز ۷۰ درصد علی‌الحساب پرداخت شده است، تصریح کرد: همچنین همه هزینه‌های ۲۷ دفتر پیشخوان و پنج کارگزاری هم به ترتیب تا پایان مرداد و شهریور پرداخت شده است.

رمضانی با تاکید بر اینکه بخشی از بدهی بیمه سلامت استان بوشهر مربوط به سه ماه آخر سال گذشته است که ۸۵ درصد این مبلغ مربوط به مراکز دولتی است و باید به‌صورت اوراق خزانه و غیر نقدی پرداخت شود، بیان کرد: به‌طورمیانگین ماهانه 5/10 میلیارد تومان در بخش درمان افراد زیر پوشش بیمه سلامت استان بوشهر هزینه می‌شود که از این مبلغ هشت میلیارد و ۲۰۰ میلیون تومان مربوط به موسسه‌های طرف قرارداد و دو میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان نیز مربوط به مراکز جامع سلامت و بهداشت است که باید پرداخت شود. مدیرکل بیمه سلامت استان در خصوص مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی، مراکز پارکلینیک و داروخانه توضیح داد: در مجموع سال گذشته بیمه‌شدگان بیمه سلامت دو میلیون و ۲۴۰ هزار بار به مراکز طرف قرارداد این اداره‌کل شامل ۳۰ درصد به داروخانه، ۱۷ درصد مطب پزشک خصوصی و ۱۷ درصد به مراکز پارکلینیک مراجعه داشته‌اند. کل هزینه سطح ۱، ۲ و ۳ در سال ۹۲، ۳۸ میلیارد تومان بود که در سال ۹۷ به‌دلیل رفع همپوشانی ۲۰ هزار نفری با کاهش هفت درصدی به ۱۴۷ میلیارد تومان رسیده ‌است.

وی با اشاره به اینکه یکی از مهم‌ترین طرح‌هایی که در سال گذشته انجام شده طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی در شهرستان‌های گناوه، دیلم و دشتی بوده است، خاطرنشان کرد: روند کار این گونه است که وقتی بیمه شده به مطب مراجعه می‌کند با ارائه کد ملی مشخصات بیمار از سوی منشی مطب دیده می‌شود. پس از اینکه بیمار برای ویزیت وارد اطاق پزشک می‌شود به شکل الکترونیک هر نوع خدمات پزشکی از جمله دارو و یا پاراکلینیک از سوی پزشک ثبت و نسخه به شکل الکترونیک در اختیار داروخانه‌های طرف قرارداد قرار می‌گیرد. بیمار با در دست داشتن کد رهگیری و یا کد ملی می‌تواند به داروخانه طرف قرارداد مراجعه و اقدام به دریافت داروهایش کند. با توجه به ثبت و ضبط داروها به شکل الکنرونیک در داروخانه، اگر دارویی در یک داروخانه موجود نبود، می‌تواند به داروخانه دیگر طرف قرارداد مراجعه و دارویش را دریافت کند.

رمضانی ادامه داد: ماهانه به شکل میانگین، چهار هزار نسخه ویزیت الکترونیک از پزشکان طرف قرارداد این سه شهرستان دریافت می‌کنیم که رضایت‌مندی خوبی بین مردم و مراکز طرف قرارداد را در بر داشته است که تا پایان امسال سه شهرستان دیگر به این طرح اضافه می‌شود.

وی در خصوص تبادل الکترونیکی اسناد بستری هم توضیح داد: در زمان حاضر تبادل الکترونیک سندهای بستری در ۱۰ بیمارستان دولتی طرف قرارداد استان بوشهر انجام شده که به مرور سندهای سرپایی نیز به‌صورت الکترونیک تبادل می‌شود و با این کار ضمن سرعت‌بخشی در رسیدگی به سندها سالانه در مصرف ۲۰۰ میلیون برگه صرفه‌جویی و از قطع درختان جلوگیری می‌شود.

به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان، در سال جاری از 453 موسسه تشخیص درمانی استان بوشهر، 600 بازدید به‌عمل ‌آمده که در نهایت 69 تخلف از این موسسات ثبت‌شده است.

وی با اشاره به پرداخت بخش اعظمی از هزینه‌ها از سوی بیمه سلامت گفت: بیمه سلامت در بخش بستری 90 درصد و در بخش سرپایی 70 درصد هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند. برای بیماران خاص تحت پوشش بیمه سلامت، به جای 70 درصد 90 تا 100 درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود و برای بیماران صعب‌العلاج چون سرطان نیز در بخش دارویی به جای 70 درصد 90 تا 95 درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود و انجام خدماتی همچون شیمی‌درمانی برای این دسته از بیماران در بیمارستان‌های دولتی به‌صورت رایگان انجام می‌شود.